Navn

CPR nr.

Adresse

Postnr.

By

Tlf.

E-mail

Kontaktperson/tlf. ved sygdom

Skolemæssig
baggrund el. faglig uddannelse

Oplysning om
evt. sygdom, handicap, diæt mv.

Hvornår og hvor længe?

05.01.12 - 13.06.12 (23 uger)

23.02.12 - 13.06.12 (16 uger)

22.03.12 - 13.06.12 (12 uger)

14.08.12 - 13.06.13 (41 uger)

14.08.12 - 17.12.12 (18 uger)

25.09.12 - 17.12.12 (12 uger)

04.01.13 - 13.06.13 (23 uger)

22.02.13 - 13.06.13 (16 uger)

22.03.13 - 13.06.132 (12 uger)

Hvordan vil du bo?

Enkeltværelse

Dobbeltværelse

Vil du leje linned?

Ja

Nej

Er du vegetar?

Ja

Hvordan finansieres højskoleopholdet?

Personlig opsparing

Via kommunen

Anden finansiering: